La gynécomastie est une hypertrophie bénigne de la glande mammaire chez l’homme, et l’une des demandes les plus fréquentes en chirurgie esthétique pour homme. Concrètement, elle se manifeste par une tuméfaction sous l’aréole, ferme au toucher, parfois sensible, pouvant toucher un seul sein ou les deux.
Le traitement chirurgical de la gynécomastie vise à rétablir une poitrine masculine normale. Il repose sur deux gestes complémentaires, adaptés à chaque patient :
- Réduction du noyau glandulaire par exérèse via une incision péri-aréolaire. La diminution du volume glandulaire entraîne une rétraction cutanée progressive.
- Réduction du volume graisseux par lipoaspiration à la périphérie, pour harmoniser le résultat.
La rétraction cutanée est favorisée par la lipoaspiration, et d’autant plus efficace chez un homme jeune avec une peau de bonne qualité, ferme, élastique, sans vergetures. Lorsque l’excédent cutané est trop important, une plastie de réduction peut être réalisée dans le même temps opératoire.
Les différentes formes de gynécomastie
- La véritable gynécomastie correspond au développement anormal de la glande mammaire, centré sur l’aréole, le plus souvent bilatéral et symétrique, de consistance ferme et sensible à la palpation.
- L’adipomastie est une forme qui correspond à un simple excès de graisse sans hypertrophie glandulaire, de consistance molle, insensible, non centrée sur l’aréole. Les deux formes peuvent coexister, on parle alors de adipo-gynécomastie.
- Chez l’adolescent, une gynécomastie transitoire peut apparaître, liée à un déséquilibre hormonal en faveur des œstrogènes lors de la puberté. Elle disparaît généralement en quelques mois sans intervention.Une forme unilatérale, dure, insensible, avec déformation ou rétraction du mamelon, doit faire évoquer un cancer du sein. Cette présentation, rare chez l’homme, concerne surtout les hommes de plus de 40 ans et nécessite une prise en charge spécifique.
Quelles sont les causes de la gynécomastie ?
Dans la plupart des cas, la gynécomastie est dite idiopathique, aucune cause précise n’est retrouvée. Mais selon la période de la vie, certains facteurs reviennent de façon caractéristique. On distingue trois pics d’incidence, à la naissance, à la puberté et après 60 ans.
À la puberté : le déséquilibre transitoire entre œstrogènes et testostérone est la cause la plus fréquente. Cette gynécomastie physiologique touche jusqu’à 50 % des adolescents, avec un pic autour de 13-14 ans. Elle régresse dans la grande majorité des cas en 1 à 3 ans sans intervention. Environ 25 % des cas persistent au-delà de la puberté et constituent une cause fréquente de consultation à l’âge adulte.
À l’âge adulte : les causes sont plus variées. Certains médicaments peuvent provoquer un développement anormal de la glande mammaire : stéroïdes anabolisants, spironolactone, finastéride, antiandrogènes, certains antidépresseurs. Des troubles hormonaux sous-jacents sont également à écarter : hypogonadisme, tumeur testiculaire, insuffisance hépatique ou rénale. Le syndrome de Klinefelter, anomalie chromosomique (XXY) entraînant un déficit en testostérone et un excès relatif d’œstrogènes, constitue une cause rare mais documentée. Le surpoids favorise quant à lui l’adipomastie, parfois associée à une gynécomastie vraie. Dans près de la moitié des cas, aucune cause n’est identifiée.
Une échographie, un examen clinique et un bilan endocrinien complet sont indispensables avant toute intervention. Le bilan hormonal a pour objectif de doser les hormones (testostérone, œstrogènes, LH, FSH, prolactine) et d’écarter une cause traitable.
Une mammographie ou une échographie peut être prescrite pour analyser la densité du tissu glandulaire mammaire et éliminer un cancer du sein, notamment en cas de gynécomastie unilatérale chez l’homme plus âgé. Un bilan pré-opératoire est réalisé sur prescription de l’endocrinologue. Le médecin anesthésiste est consulté au plus tard 48 heures avant l’intervention.
Il est impératif de signaler tous les médicaments en cours : certains peuvent interférer avec l’anesthésie ou favoriser les saignements :
- Aucun médicament contenant de l’aspirine ou des anti-inflammatoires ne doit être pris dans les dix jours précédant l’opération.
- L’arrêt du tabac est recommandé au moins un mois avant et un mois après l’intervention.
L’intervention chirurgicale est réalisée sous anesthésie générale. Elle implique habituellement une hospitalisation de 24 à 48 heures. En cas de lipoaspiration simple, une prise en charge en ambulatoire est possible, entrée le matin, sortie dans la journée.
L’intervention type consiste en une incision au bord inférieur ou supérieur de l’aréole, permettant de retirer la glande mammaire et l’excès de graisse, complétée par une lipoaspiration périphérique pour harmoniser le résultat.
- En cas de gynécomastie à prédominance graisseuse, la lipoaspiration seule peut suffire. Les cicatrices sont alors très courtes, situées en zone sous-mammaire ou axillaire.
- Lorsque la gynécomastie et l’excès de peau sont importants, des cicatrices péri-aréolaires plus étendues peuvent être nécessaires (technique du round block).
- Dans les cas extrêmes comme une perte de poids très importante, une résection cutanée est obligatoire. Une greffe de l’aréole et du mamelon peut être réalisée (technique de Thorek).
Un pansement modelant est posé en fin d’opération. La durée opératoire varie de quelques minutes (lipoaspiration isolée) à deux heures pour les formes plus complexes.
Les premiers jours sont marqués par des douleurs de faible intensité, bien contrôlées par du paracétamol. En cas de lipoaspiration isolée, des sensations de courbatures intenses peuvent être ressenties localement. Un gonflement et des ecchymoses sont habituels les premiers jours, avec une gêne à l’élévation des bras.
Le pansement initial est remplacé dès le lendemain par un vêtement compressif (boléro), à porter nuit et jour pendant un mois. Cette contention favorise la rétraction cutanée et une cicatrisation uniforme
La reprise du sport est conseillée après un mois.
Les cicatrices évoluent sur un à deux ans, blanches et fines le premier mois, elles deviennent rosées ou rouges jusqu’au quatrième mois, puis blanchissent progressivement. Une protection solaire stricte est indispensable la première année. Leur évolution reste imprévisible selon le terrain de chaque patient. L’amélioration est souvent visible dès la sortie du bloc.
Le résultat définitif s’apprécie à deux-trois mois, une fois l’œdème résorbé et la peau rétractée. Au-delà, les tissus gagnent progressivement en souplesse.
Sur le plan fonctionnel, la diminution du volume mammaire apporte un confort immédiat, notamment à l’habillement. Sur le plan psychologique, le bénéfice est souvent majeur : la gynécomastie est vécue par beaucoup d’hommes comme une atteinte à leur virilité, et sa correction peut transformer leur rapport au corps et à la vie sociale.
Pour les formes glandulaires pures, l’exérèse évite généralement la récidive. Une prise de poids importante peut en revanche favoriser le retour d’une composante graisseuse.
Certaines complications sont communes aux autres chirurgie, rares mais possible : infection, hématome, retard de cicatrisation…
Une asymétrie résiduelle liée à un œdème inégal se corrige avec le temps ; si elle persiste au-delà d’un an, une retouche chirurgicale peut être envisagée.
La sensibilité des mamelons est généralement préservée ou transitoirement altérée pendant quelques mois. L’insensibilité définitive est exceptionnelle. En cas de greffe de la plaque aréolo-mamelonnaire, elle devient définitivement insensible et peut présenter des troubles de la pigmentation (dyschromie).
L’évolution des cicatrices peut dans certains cas être défavorable, avec l’apparition de cicatrices hypertrophiques ou chéloïdes, nécessitant des traitements locaux spécifiques et un suivi prolongé.
HOMMES
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