Formulaire de pré-évaluation:

Remplissez le formulaire pour demander un pré-évaluation…

1) L'intervention chirurgicale que vous souhaitez

Vous pouvez choisir une option et/ou fournir des détails dans le champ de texte.

2) Souffrez-vous d'un problème médical ?

Si votre problème ne figure pas dans la liste, il est indispensable que vous l'indiquiez dans le champ de texte.

3) Prenez-vous des médicaments ou des compléments alimentaires ?

Veuillez préciser le nom, la posologie et la fréquence.

4) Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales ?

Vous pouvez choisir une option et/ou fournir des détails dans le champ de texte.

5) Êtes-vous allergique à un médicament ou à une substance quelconque ?

Si vous souffrez d'allergies, veuillez les indiquer dans le champ prévu à cet effet (substance et réaction).

6) Grossesses, accouchements, césariennes, fausses couches, méthodes contraceptives (femmes). Veuillez préciser :

Veuillez fournir toutes les informations nécessaires.

7) Si nécessaire, accepteriez-vous une transfusion sanguine ?

Choisissez « Oui » ou « Non ». Si vous choisissez « Oui », indiquez votre groupe sanguin.

8) Quand aimeriez-vous faire l'intervention chirurgicale ?

Date souhaitée pour l'intervention chirurgicale

9) Quel est votre indice de masse corporelle (IMC) ?

Si vous ne le savez pas, utilisez la calculatrice en cliquant ici

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